Jede*r, die*der gesetzlich krankenversichert ist, ist auch in der sozialen Pflegeversicherung. Jede*r privat Krankenversicherte ist verpflichtet, eine Pflegeversicherung abzuschließen.

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind im Sozialgesetzbuch XI geregelt. Wer erstmalig die Leistungen in Anspruch nehmen möchte, muss einen Antrag an die zuständige Krankenkasse stellen. Diese leitet ihn dann an die zuständige Sachbearbeitung der angesiedelten Pflegekasse weiter. Das kann formlos, auch telefonisch, geschehen. Die*Der Antragsteller*in erhält die entsprechenden Formulare zugesandt. Auszufüllen und zu unterschreiben sind diese von der pflegebedürftigen Person selbst oder von einer dafür bevollmächtigten Person.

Allgemeine Voraussetzung für einen Leistungsanspruch

Um die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss Ihr pflegebedürftiges Familienmitglied in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre in die gesetzliche Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.

Versicherte bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen sind in der Regel auch bei diesem pflegeversichert, wobei über die private Pflegeversicherung ein separater Versicherungsvertrag abgeschlossen wird. Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung sind nahezu identisch mit denen der sozialen Pflegeversicherung.

Die Pflegeversicherung übernimmt die im Gesetz festgelegten Leistungen, wenn die Pflegebedürftigkeit festgestellt und anerkannt wurde.

Zu bedenken ist, dass die gesetzliche Pflegeversicherung immer nur einen Teil der anfallenden Kosten abdeckt. Die Pflegeversicherung dient der sozialen Absicherung des Risikos, das bei der Pflegebedürftigkeit eines Familienmitgliedes entstehen könnte. Sie ist und bleibt eine sog. Teilkasko-Versicherung. Über die Grenzen hinausgehende Kosten müssen privat oder bei Bedürftigkeit von den örtlichen oder überörtlichen Sozialhilfeträgern finanziert werden.

Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit erfolgt im Rahmen eines Besuches durch den Medizinischen Dienst (MD) oder für Privatversicherte Medicproof.

Bei der Begutachtung steht die Frage nach der Selbstständigkeit bei der Bewältigung des Alltags im Vordergrund. Selbstständigkeit bedeutet, dass ein Mensch eine Aktivität ohne Unterstützung einer anderen Person ausüben kann. Selbstständig ist eine Person auch dann, wenn eine Aktivität mit der Unterstützung eines Hilfsmittels, z. B. das Gehen mithilfe eines Rollators, allein erfolgt. Es stehen die Ressourcen des Menschen im Mittelpunkt der Betrachtung. Das Instrument, das zur Begutachtung genutzt wird, erfasst alle für die Pflege und Betreuung relevanten Fähigkeiten. Diese Herangehensweise ermöglicht auch, dass der Rehabilitations- und der Präventionsbedarf systematisch erfasst werden kann.