In Deutschland gibt es seit 1995 die Pflegeversicherung. Durch sie haben anerkannt Pflegebedürftige einen garantierten Anspruch auf Unterstützung. Alle gesetzlich und privat Versicherten zahlen in die Pflegeversicherung ein. Die Pflegeversicherung übernimmt gesetzlich festgelegte Leistungen, wenn die Pflegebedürftigkeit anerkannt wurde.

Voraussetzung für einen Leistungsanspruch

Um die Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen, muss Ihr pflegebedürftiges Familienmitglied in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.

Privatversicherte sind in der Regel bei ihrer Versicherung auch pflegeversichert, wobei über die private Pflegeversicherung ein separater Versicherungsvertrag abgeschlossen wird. Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung sind nahezu identisch mit denen der sozialen Pflegeversicherung.

Bedenken Sie, dass die gesetzliche Pflegeversicherung immer nur einen Teil der anfallenden Kosten abdeckt. Die Pflegeversicherung dient der sozialen Absicherung des Risikos, das bei der Pflegebedürftigkeit eines Familienmitgliedes entsteht. Vieles muss auch privat oder bei Bedürftigkeit von den Sozialhilfeträgern bezahlt werden.

Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit erfolgt im Rahmen eines Besuches durch den örtlichen Medizinischen Dienst (MD) oder für Privatversicherte durch Medicproof, ein Tochterunternehmen des Bundesverbands der privaten Krankenversicherungen.

Bei der Begutachtung steht die Frage nach der selbstständigen Alltagbewältigung im Vordergrund. Selbstständig ist eine Person auch dann, wenn eine Aktivität mit Unterstützung eines Hilfsmittels, z. B. das Gehen mithilfe eines Rollators, erfolgt.

Antragstellung bei der Pflegekasse

Wer erstmalig Leistungen in Anspruch nehmen möchte, muss einen Antrag bei der Krankenkasse bzw. privaten Krankenversicherung der pflegbedürftigen Person stellen. Der Antrag wird dann an die zuständige Pflegekasse weitergeleitet. Das kann auch telefonisch geschehen. Sie erhalten dann die entsprechenden Formulare zugesandt. Ausfüllen und unterschreiben muss diese die pflegebedürftige oder einer bevollmächtigte Person.

Erhält Ihr Familienmitglied bereits vergleichbare Leistungen von der Berufsgenossenschaft, dem Versorgungsamt oder dem Sozialamt, sollten Sie diese Unterlagen in Kopie zusammen mit dem Antrag abgeben. So kann Ihr Antrag zügiger bearbeitet werden.

Die Pflegekassen sind verpflichtet, der versicherten Person und ebenso den Angehörigen eine individuelle Pflegeberatung anzubieten. Auf Wunsch kann die Beratung auch zu Hause erfolgen. Zudem kann auch der nächstgelegene Pflegestützpunkt weiterhelfen. Ein Pflegestützpunkt ist eine neutrale, kostenlose Anlaufstelle für Pflegebedürftige und Angehörige, die zu allen Fragen rund um Pflege, Leistungen der Pflegeversicherung und Unterstützungsangeboten berät.

Nachdem Sie den Antrag bei der Pflegekasse eingereicht haben, wird der Medizinische Dienst Kontakt zu Ihnen aufnehmen, um einen Termin für die Begutachtung zu vereinbaren. Sie müssen sicherstellen, dass eine Verständigung auf Deutsch möglich ist. Ansonsten sind zur Übersetzung neben Übersetzer*innen auch Bekannte oder Angehörige erlaubt. Die Begutachtung wird dann im Regelfall innerhalb von 20 Tagen erfolgen. Wenn das zu lange dauert, rufen Sie am besten beim Medizinischen Dienst an und schildern Sie Ihre Situation.

Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Die Begutachtung findet in der Regel in der Wohnung des*der Pflegebedürftigen statt. Als Angehörige haben Sie das Recht, während des Besuches des Medizinischen Dienstes bzw. von Medicproof dabei zu sein.

So läuft die Begutachtung ab:

• Einführendes Gespräch mit Schilderung der Pflegesituation. Sollten mehrere Pflegepersonen anwesend sein, so kann Ihr*e Angehörige*r auf Wunsch auch zunächst allein mit dem*der Gutachter*in sprechen.
• Pflegerelevante Fremdbefunde sichten, z. B. Arztberichte, Pflegedokumentation, Überleitungsberichte, Aufzeichnungen der Pflegepersonen, Befunde von vorausgegangenen Begutachtungen, soweit vorhanden.
• Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese) erstellen. Dabei ist die persönliche Einschätzung der betroffenen Person maßgeblich. Es geht um derzeitige gesundheitliche Probleme, Bedürfnisse, besondere Belastungen sowie Beginn und Verlauf von Erkrankungen, die die Beeinträchtigung ausgelöst haben.
• Vorhandene Hilfsmittel erfassen, also alle Pflegehilfsmittel oder technische Hilfen, die vorhanden sind, auch wenn sie nicht genutzt werden.
• Versorgungs- und Wohnsituation beschreiben. Gibt es bei der Wohnsituation Gegebenheiten, die die Selbstständigkeit behindern? Welche Einrichtungen werden genutzt? Findet eine Betreuung in einer tagesstrukturierenden Einrichtung statt (Schule, Werkstatt, Tagespflege)? Die Präsenzzeiten der Pflegepersonen werden hier dokumentiert, z. B. die Verteilung der Pflegetätigkeiten auf verschiedene Pflegepersonen mit Art, Häufigkeit und Zeitpunkt. Erfragt wird auch, in welchem Umfang eine Pflegeperson tätig wird, ob sie in Rufnähe bleiben muss oder ob die pflegebedürftige Person auch alleingelassen werden kann.

Hilfreich sind eine ausführliche Schilderung des Tagesablaufs und die gemeinsame Besichtigung des Wohnraums. Auf Besonderheiten sollten Sie hinweisen.

Weitere Fragen, die nicht für die Einschätzung des Pflegegrades genutzt werden, betreffen die außerhäuslichen Aktivitäten und die Haushaltsführung.

Bei den außerhäuslichen Aktivitäten ist beispielsweise von Interesse, inwieweit sich die pflegebedürftige Person von ihrer Wohnung aus bis zum Hauseingang bewegen kann. Kann sie das selbstständig oder wird Begleitung benötigt? Ferner wird erhoben, ob die pflegebedürftige Person sich auch außerhalb des Hauses in einem Radius von 500 Metern selbstständig bewegen kann. Ist es möglich, ein öffentliches Verkehrsmittel zu nutzen oder in einen Pkw einzusteigen? Kann an Aktivitäten mit anderen Menschen teilgenommen werden?

Bei der Haushaltsführung wird der Grad der Selbstständigkeit bei verschiedenen hauswirtschaftlichen Tätigkeiten in einer Abstufung von selbstständig bis zu unselbstständig eingeschätzt. Zu den einzuschätzenden Tätigkeiten gehören: Einkäufe für den täglichen Bedarf; Zubereiten oder Erwärmen von Speisen; leichte Haushaltstätigkeiten wie abspülen, Tisch decken oder Wäsche falten; schwerere Haushaltstätigkeiten, wie wischen, staubsaugen oder Fenster putzen.

Weitere Fragen sind: Können haushaltsnahe Dienstleistungen oder die Versorgung durch einen Pflegedienst selbstständig geplant werden? In welchem Umfang können alltägliche finanzielle und behördliche Angelegenheiten von der pflegebedürftigen Person erledigt werden?

Im Anschluss an die Erhebungen gibt der*die Gutachter*in Empfehlungen zum Umgang mit der Pflegesituation. Das Gutachten, das daraus ermittelte Ergebnis und die gesonderten Empfehlungen werden der Pflegekasse übersandt. Direkte Auskunft über das Ergebnis der Begutachtung erteilt der*die Gutachter*in Ihnen nicht. Hier müssen Sie den schriftlichen Leistungsbescheid (siehe unten) abwarten.